도네페질, 리바스티그민, 갈란타민

도네페질, 리바스티그민, 갈란타민은 치매에 가장 많이 쓰는 기억력 약이에요. 이 세 가지를 묶어서 '콜린에스테라아제 억제제'라고 불러요. 의사들이 오랫동안 처방해 온 약이고, 한국에서도 기준에 맞으면 건강보험으로 처방받을 수 있어요.¹¹ 한국의 치매 환자는 2026년 100만 명을 넘을 것으로 추정돼요.¹⁰

이 약들은 치매를 낫게 하거나 나빠지는 것을 멈추지는 못해요. 다만 어떤 분들에게는 한동안 증상을 덜어 주거나, 지금 상태를 조금 더 오래 유지하게 도와줘요.¹ 이 글에서는 무엇을 기대할 수 있는지, 어떤 부작용을 살펴야 하는지, 그리고 가족과 의사가 언제 약을 끊을지 어떻게 정하는지 알려 드려요.

이 약은 어떻게 작용하나요?

뇌의 신경세포는 화학 전달 물질을 이용해 서로 신호를 주고받아요. 그중 하나인 아세틸콜린은 기억하고 배우는 데 중요해요. 알츠하이머병에서는 뇌세포가 손상되면서 아세틸콜린이 점점 덜 만들어져요.¹

우리 몸에는 콜린에스테라아제라는 효소(물질을 분해하는 몸속 화학 물질)가 있어요. 이 효소는 신호가 한 번 전달될 때마다 아세틸콜린을 치워 버려요. 콜린에스테라아제 억제제는 이 효소의 일을 늦춰요. 그러면 아세틸콜린이 더 많이 남아서, 아직 남아 있는 신경세포들이 신호를 조금 더 잘 주고받을 수 있어요.¹

하지만 뇌세포가 손상되는 것 자체를 막지는 못해요. 그래서 겉으로 드러나지 않아도 병은 계속 진행돼요.¹

세 가지 약(그리고 새로 나온 형태)

미국에는 도네페질과 메만틴을 한 알에 합친 복합제 남자릭(Namzaric)도 있어요. 중기~말기 알츠하이머병에 승인되어 있어요.¹ 위 표의 상품명과 허가 내용은 미국 기준이에요. 한국에서는 같은 성분이라도 상품명이 다를 수 있으니, 약 봉투나 처방전에 적힌 성분명을 확인하세요.

한국에서는. 국민건강보험공단 자료에 따르면 도네페질은 알츠하이머 치매에, 리바스티그민은 초기~중기 알츠하이머병과 파킨슨병과 관련된 치매에, 갈란타민은 초기~중기 알츠하이머병에 쓰여요.¹² 건강보험심사평가원 기준에서 도네페질은 먹는 약뿐 아니라 붙이는 패치(도네리온패취 등)도 건강보험 급여 대상에 들어 있어요.¹¹

다른 종류의 치매. 미국 FDA 허가 기준으로는 이 약들 가운데 리바스티그민만 파킨슨병 치매에 승인되어 있어요.³ 영국의 국가 지침은 루이소체 치매에 도네페질이나 리바스티그민을 권해요.⁹ 같은 지침은 전두측두엽 치매에는 이 약들을 쓰지 말라고 해요. 혈관성 치매에는 알츠하이머병이나 루이소체 질환이 함께 있을 가능성이 높을 때만 쓰라고 해요.⁹

미국 FDA 기준으로 이 약들 중 어느 것도 경도인지장애에는 승인되어 있지 않아요. 경도인지장애가 있는 분들을 대상으로 갈란타민을 오래 시험한 연구 두 건에서, 갈란타민을 먹은 쪽이 위약을 먹은 쪽보다 사망한 사람이 더 많았어요. 미국 FDA 허가 정보에는 이 결과가 다른 갈란타민 연구들과는 맞지 않았다고 적혀 있어요.⁴

한국에서 처방받고 건강보험 적용받기

한국에서는 건강보험심사평가원이 정한 기준에 맞으면 이 약을 건강보험으로 처방받을 수 있어요. 도네페질을 예로 들면 이래요.¹¹

• 누가 대상인가요? 알츠하이머형 치매(뇌혈관 질환이 함께 있는 경우 포함)로, 간이정신상태검사(MMSE) 26점 이하이면서 치매 정도를 보는 검사(CDR 1~3점 또는 GDS 3~7단계)에 해당하는 분이에요.
• 얼마나 자주 다시 평가하나요? 보통 6~12개월마다 다시 평가해서 계속 먹을지 정해요. 약을 먹고 점수가 좋아져도 계속 급여를 받을 수 있어요. 중증인 분은 6~36개월마다 평가할 수 있어요.
• 노인장기요양보험 1등급인 분은 인정서를 내면 유효 기간이 끝날 때까지 다시 평가하지 않고 계속 처방받을 수 있어요.
• 메만틴과 함께 먹을 때는 중기~중증 알츠하이머형 치매에서 두 약이 각각 기준에 맞으면 둘 다 급여를 받아요. 은행잎 추출물과 함께 먹으면 둘 중 싼 약만 급여가 되고, 나머지는 본인이 전부 내요.

리바스티그민이나 갈란타민을 처방받을 때 건강보험이 어떻게 적용되는지는 담당 의사나 약사에게 물어보세요.

가까운 보건소의 치매안심센터에서는 60세 이상이면 무료로 치매 선별검사를 받을 수 있어요. 소득 기준에 맞으면 진단검사 비용과 치매치료관리비도 지원받을 수 있어요.¹⁰ 약이나 진단에 대해 궁금한 점은 치매상담콜센터 1899-9988에서 24시간 상담받을 수 있어요.¹⁰

효과는 어느 정도인가요?

연구 결과를 가장 잘 정리한 자료는 2018년 코크란(Cochrane) 도네페질 리뷰예요. 알츠하이머병이 있는 8,000명 넘는 사람이 참여한 연구 30건을 한데 모아 분석했어요.⁵ 약 6개월 뒤, 도네페질을 먹은 사람은 위약(약 성분이 없는, 똑같이 생긴 알약)을 먹은 사람보다 조금 나았어요.⁵

• 기억력과 생각하는 힘: 30점 만점 기억력 검사(MMSE)에서 약 1점, 70점 만점 검사(ADAS-Cog)에서 약 2.7점 더 좋았어요.
• 일상생활과 전반적인 상태: 의사가 매긴 전반적인 평가가 조금 좋아졌고, 중증 치매인 분들은 일상 능력도 조금 좋아졌어요.
• 행동과 삶의 질: 뚜렷한 차이가 없었어요.

연구진은 이 근거의 질을 '보통'으로 평가했고, 효과는 작다고 했어요.⁵ 용량을 높여도 낮은 용량보다 크게 더 도움이 되지는 않았고, 부작용만 늘었어요.⁵ 영국 지침은 초기~중기 알츠하이머병에 세 가지 약을 모두 선택지로 봐요. 그리고 비용, 부작용, 다른 건강 문제, 함께 먹는 다른 약을 따져서 고르라고 해요.⁹

일상에서는 어떤 뜻일까요? 30점 만점 검사에서 1점 차이는 집에서 알아채기 어려워요. 어떤 가족은 환자가 조금 더 또렷해지거나, 일에 더 관심을 보이거나, 대화를 더 잘 따라온다고 느껴요. 아무 변화를 못 느끼는 가족도 있어요. 약을 먹어도 병은 계속 진행돼요.^1,8 그래도 '지금은 그대로 유지되는 것'만으로도 성공일 수 있어요. 보통은 천천히 나빠지는 병이기 때문이에요.

약이 효과가 있는지 판단하려면 얼마나 기다려야 하는지 의사에게 물어보세요. 기분, 기억력, 잠, 일상생활에 대해 간단히 적어 두세요. 기억 변화 기록장을 쓰면 진료 때 구체적인 예를 의사에게 보여 주기 좋아요.

부작용

부작용 대부분은 기억력을 돕는 바로 그 아세틸콜린 때문에 생겨요. 늘어난 아세틸콜린은 위, 장, 심장, 근육에도 작용하거든요. 부작용은 용량이 높을 때나 용량을 빨리 올릴 때 더 흔해요.^2,3 그래서 의사는 몸이 적응할 수 있도록 적은 양에서 시작해 천천히 올려요.

얼마나 자주 생기나요? 도네페질 연구에서는 100명 중 약 11명이 메스꺼움을 겪었어요. 위약을 먹은 사람은 100명 중 6명이었어요. 이상한 꿈은 100명 중 약 3명이었고, 위약 쪽에서는 한 명도 없었어요.² 갈란타민은 약 5명 중 1명에게 메스꺼움을 일으켰어요.⁴ 코크란 리뷰에서는 도네페질을 먹은 사람의 약 4명 중 1명이 연구 도중에 그만두었어요. 위약 쪽은 약 5명 중 1명이었어요.⁵

생생한 꿈과 잠. 악몽을 꾸거나 밤에 잠을 설치면 환자도 돌보는 가족도 힘들어요. 이런 일이 생기면 약 먹는 시간을 바꾸면 도움이 될지 의사나 약사에게 물어보세요. 먹는 시간을 혼자 바꾸지는 마세요.

느린 맥박, 실신, 낙상

이 약들은 심장 박동과 심장 리듬을 조절하는 신호를 느리게 할 수 있어요. 그러면 어지럽거나 정신을 잃을 수 있어요.^2,3 원래 맥박이 느리거나 심장 리듬에 문제가 있는 분은 위험이 더 커요. 베타차단제처럼 맥박을 느리게 하는 심장약을 함께 먹을 때도 위험이 커져요.³

캐나다 온타리오주에서 이 약을 먹는 치매 어르신 약 2만 명을 추적한 대규모 연구가 있어요. 비슷한 조건이지만 약을 먹지 않은 사람들과 비교했더니 이런 차이가 있었어요.⁶

• 실신(정신을 잃음)으로 병원에 간 횟수가 약 1.8배 많았어요(1년에 100명 중 약 3명, 비교군은 100명 중 약 2명).
• 맥박이 느려져서 병원에 간 경우가 더 많았어요.
• 심박조율기(페이스메이커)를 넣은 경우가 더 많았어요.
• 고관절 골절이 조금 더 많았어요.

약을 시작하기 전에 의사가 맥박을 재 보거나 심전도(ECG, 심장 리듬을 보는 간단한 검사)를 하자고 할 수 있어요. 정신을 잃은 적이 있거나, 넘어진 적이 있거나, 심장 문제가 있으면 의사에게 꼭 알려 주세요. 낙상 예방 글도 참고하세요.

리바스티그민 패치

이 세 가지 약 가운데 오래전부터 패치로 나온 것은 리바스티그민이에요. 한국에서는 도네페질 패치도 건강보험 급여 대상에 들어 있어요.¹¹ 아래 내용은 리바스티그민 패치에 대한 것이에요. 리바스티그민 패치는 약 성분이 하루 동안 천천히 피부를 통해 들어가요. 그래서 핏속 약 농도가 더 고르게 유지돼요.³

주요 연구에서 패치는 리바스티그민 캡슐보다 속 불편함이 훨씬 적었어요. 메스꺼움은 패치를 쓴 사람 100명 중 약 7명, 캡슐은 100명 중 23명이었어요. 구토는 패치가 100명 중 약 6명, 캡슐은 100명 중 17명이었어요.³

알약을 삼키기 힘들거나 약을 먹지 않으려는 분에게도 패치가 도움이 될 수 있어요. 돌보는 가족이 패치가 붙어 있는지 눈으로 확인할 수도 있어요. 미국 FDA 허가 정보에 나온 실용적인 내용은 이래요.³ 한국에서 처방받은 패치는 약 봉투와 설명서의 안내를 먼저 따르세요.

• 새 패치는 하루에 한 번, 거의 같은 시간에 붙여요. 반드시 먼저 붙어 있던 패치를 떼세요. 패치를 두 장 이상 동시에 붙였다가 입원하거나, 드물게 사망한 경우도 있었어요.
• 등 위쪽이나 아래쪽에 붙이는 것이 가장 좋아요. 팔 윗부분이나 가슴에 붙여도 돼요.
• 로션이나 파우더를 바르지 않은, 깨끗하고 마른, 털이 없는 피부에 붙이세요. 날마다 자리를 바꾸고, 같은 자리에 다시 붙이려면 적어도 14일은 지나야 해요.
• 패치가 떨어졌거나 붙이는 것을 잊었다면 약사의 안내를 따르세요. 빠진 것을 메우려고 두 장을 붙이면 절대 안 돼요.
• 패치를 붙인 동안에는 사우나, 태닝 기계, 강한 햇볕처럼 뜨거운 열에 오래 노출되지 않게 하세요.

며칠 넘게 약을 쉬었다면, 다시 시작하기 전에 의사에게 연락하세요. 예전 용량으로 바로 다시 시작하면 심한 구토가 생길 수 있어요. 의사가 낮은 용량부터 다시 시작해야 할 수도 있어요.³

언제 약을 끊나요?

이 약들은 정해진 끝나는 날짜가 없어요. 여러 해 동안 먹는 분도 많아요. 하지만 치매가 진행되면 약의 이득과 부담의 균형이 달라질 수 있어요. 이 문제를 보는 전문가 단체 두 곳의 시각은 조금 달라요.

• 영국 국가 지침은 치매가 중증이 되었다는 이유만으로 약을 끊어서는 안 된다고 해요.⁹
• 호주와 캐나다의 약 줄이기(감처방) 지침은 1년 동안 치료한 뒤라면, 어떤 경우에는 약을 끊어 보는 것이 합리적이라고 해요.^7,8 예를 들어 지난 6개월 동안 생각하는 힘이나 일상 능력이 크게 떨어졌을 때, 약이 처음부터 별 도움이 안 된 것 같을 때, 치매가 중증이거나 말기일 때예요.⁸

이 밖에도 부작용, 알약을 삼키기 어려움, 새로 생긴 심각한 병, 또는 단순히 본인이나 가족이 원할 때도 약을 끊는 것에 대해 이야기해 볼 수 있어요.⁸

약은 어떻게 끊나요? 의사는 보통 약 4주마다 용량을 단계적으로 줄인 뒤 끊어요. 부작용 때문에 끊는 경우라면 바로 끊어도 괜찮을 수 있어요.⁸ 그다음 의사가 상태를 확인하는데, 대개 4주쯤 뒤예요. 상태가 뚜렷하게 나빠지면 의사는 먼저 감염이나 탈수 같은 다른 원인이 있는지 살펴요. 그런 뒤 약을 다시 시작할 수도 있어요.⁸

약을 끊은 뒤에도 상태는 계속 나빠진다는 것을 가족이 알아 두면 좋아요. 약을 먹든 안 먹든 병은 계속 진행되기 때문이에요.⁷ 약을 끊어 보는 것은 포기하는 것이 아니에요. 약이 아직도 도움이 되고 있는지 알아보는 방법이에요.

1. 약을 시작한 뒤 달라진 점을 적어 두세요. 기억력, 기분, 잠, 입맛, 넘어진 일, 일상생활 등이에요.
2. 먹고 있는 모든 약의 목록을 가져가세요. 처방 없이 사는 약과 영양제, 한약 같은 건강 보조제도 빠짐없이 적으세요. 흔히 쓰는 약 중에도 기억력을 더 나쁘게 하는 약이 있어요. 기억력을 나쁘게 할 수 있는 약을 참고하세요.
3. 어떤 결과가 '좋은 결과'인지, 그리고 그것을 어떻게 함께 판단할지 의사에게 물어보세요.
4. 약을 끊기로 했다면 계획, 다시 확인할 날짜, 그리고 연락해야 할 신호를 함께 정해 두세요.

삶의 마지막 시기에 가까운 분이라면 호스피스 팀이나 완화 의료 팀과 함께 모든 약을 다시 살펴보세요.

의사에게 물어볼 질문

이 약이 우리에게 맞을까요?

• 어떤 종류의 치매인가요? 이 약이 그 치매에 맞나요?
• 알약보다 패치가 더 나을까요?
• 메만틴을 지금 함께 쓸까요, 나중에 쓸까요?
• 레켐비(Leqembi, 성분명 레카네맙) 같은 새 치료와 함께 쓸 수 있나요?

안전은 어떤가요?

• 제 심장 질환이나 심장약, 위장 문제 때문에 위험이 더 커지나요?
• 약을 시작하기 전에 맥박을 재거나 심전도 검사를 해야 하나요?
• 어떤 부작용이 생기면 바로 연락해야 하나요?

약이 효과가 있는지 어떻게 알 수 있나요?

• 판단하기까지 얼마나 기다려야 하나요?
• 집에서 어떤 변화를 기록해 두면 좋을까요?
• 약을 계속 먹을지 끊을지는 언제 다시 살펴볼까요?

치매 돌봄과 치료에 대해 궁금한 점은 치매상담콜센터 1899-9988에 전화하세요. 24시간 상담받을 수 있어요.¹⁰ 다른 치료 방법은 치매 치료제 글에서 더 알아보세요.

오래 돌보다 보면 몸과 마음이 지치기 쉬워요. 너무 힘들거나 극단적인 생각이 든다면 혼자 견디지 마세요. 자살예방상담전화 109는 24시간 무료예요.¹³ 정신건강 위기상담전화 1577-0199도 24시간 지역 정신건강복지센터로 연결해 줘요.¹⁴ 생명이 위험한 응급 상황이면 119에 전화하세요.

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